Il luogo più sicuro per partorire: cosa dice la scienza parte I

L'assistenza in travaglio può influenzare il risultato di un parto. E se fare meno fosse la chiave vincente?

Negli ultimi anni il tema del luogo più sicuro dove partorire in Europa sta riprendendo piede, grazie alla rinnovata attenzione che i più accreditati organismi di salute pubblica hanno rivolto all'importanza di rispettare la fisiologia della nascita. Parole complicate per dire che finalmente gli studi scientifici dicono con chiarezza che quando una donna sta bene ed è sana in gravidanza, il suo parto è maggiormente sicuro quanto più esso avviene in modo naturale, cioè in circostanze e luoghi  de-medicalizzati, tanto che il parto in casa torna ad essere il modo più sicuro di partorire, se le condizioni di salute lo consentono.

Oggi riportiamo un articolo scientifico preso da Evidence, l'open access journal della fondazione GIMBE, Gruppo Italiano per la Medicina Basata sulle Evidenze. E' un articolo che sintetizza le recenti linee guida del NICE, il National Institute for Health and Care Excellence della Gran Bretagna, uno degli organismi di sanità più accreditati e importanti del mondo, di cui abbiamo tradotto un estratto su Genitori Channel quando sono uscite (leggi l'estratto delle Linee Guida del NICE sul parto a domicilio). 

"La maggior parte delle donne che partoriscono sono sane, hanno una gravidanza fisiologica, vanno incontro a travaglio spontaneo e danno alla luce un neonato dopo la 37a settimana di gestazione. Nelle maggior parte di queste donne con gravidanza a basso rischio non ci sono evidenze di benefici materni e neonatali per la nascita in sala parto, oggi caratterizzata da troppi interventi ostetrico-ginecologici in fase di travaglio, divenuti routinari, ma spesso inappropriati."

L'articolo è a cura di 

Antonino Cartabellotta, Presidente Fondazione GIMBE
Antonio Simone Laganà, Medico in Formazione Specialistica, U.O.C. Ginecologia ed Ostetricia, Università di Messina
Maria Matera, Ostetrica, Foggia
Onofrio Triolo, Medico, Direttore U.O.C. di Ginecologia ed Ostetricia, Università di Messina

***

L'assistenza nel parto influenza la salute a breve e lungo termine

 L’assistenza durante il travaglio può influenzare la donna a livello fisico e psicologico, oltre che la salute del suo bambino a breve e lungo termine. Una comunicazione efficace, il supporto e l’empatia da parte dell’equipe, così come il rispetto delle preferenze della donna, può aiutarla ad avere il controllo di quanto accade, rendendo la nascita una esperienza positiva per lei e per chi l’accompagna in questo percorso.

La maggior parte delle donne che partoriscono sono sane, hanno una gravidanza fisiologica, vanno incontro a travaglio spontaneo e danno alla luce un neonato dopo la 37a settimana di gestazione. Nelle maggior parte di queste donne con gravidanza a basso rischio non ci sono evidenze di benefici materni e neonatali per la nascita in sala parto, oggi caratterizzata da troppi interventi ostetrico-ginecologici in fase di travaglio, divenuti routinari, ma spesso inappropriati.

Per tali ragioni e per la disponibilità di nuove evidenze sono state aggiornate le linee guida del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del 2007 sull’assistenza intrapartum (1). Questo articolo sintetizza le più recenti raccomandazioni NICE sull’assistenza alle donne sane che vanno incontro a travaglio a termine di gravidanza (37-41 settimana) (2).
Le raccomandazioni NICE si basano su una revisione sistematica delle migliori evidenze disponibili e sull’esplicita considerazione della costo-efficacia degli interventi sanitari.
Quando le evidenze sono limitate, le raccomandazioni si basano sull’esperienza e l’opinione del gruppo che ha prodotto la linea guida — Guidelines Development Group (GDG) — e sulle norme di buona pratica clinica su cosa rappresenti una pratica idonea. I livelli di evidenza delle raccomandazioni cliniche sono indicati in corsivo tra parentesi quadre.

1. Scegliere il setting del parto

Box 1. Setting del parto  
  • Domicilio
 
  • Centro nascita freestanding
situato all’esterno a una struttura di ricovero è gestito esclusivamente da ostetriche; dispone di ambulanza per un’eventuale trasferimento in ospedale in caso di complicanze che richiedono intervento medico.
  • Centro nascita alongside
collocato all’interno di una struttura di ricovero, generalmente accanto alla sala parto; è gestito esclusivamente da ostetriche e in caso di complicanze che richiedono intervento medico la donna viene trasferita nella sala parto adiacente.
  • Sala parto
si trova sempre all’interno di una struttura di ricovero ed è gestito dal personale medico insieme alle ostetriche.

 .

  • Spiegare a pluripare e nullipare (n.d.r. donne che hanno già partorito e donne che non hanno mai partorito) con gravidanza a basso rischio che il parto è generalmente molto sicuro per la madre e il nascituro. 
    [Raccomandazione basata su evidenze di qualità da elevata a molto bassa da trial controllati randomizzati, studi osservazionali e sull’esperienza e l’opinione del GDG]

  • Spiegare a pluripare e nullipare che sono libere di scegliere qualunque setting per partorire (box 1) e supportarle nella loro scelta:
    • spiegare alle pluripare (ndr donne che hanno già avuto altri figli) con gravidanza a basso rischio che partorire a casa o in un centro nascita freestanding o alongside è fortemente raccomandato perché la percentuale di interventi ostetrico-ginecologici è più bassa e gli esiti neonatali sono sovrapponibili a quelli della sala parto (tabelle 1 e 2).

    • spiegare alle nullipare (ndr donne alla prima gravidanza) a basso rischio che partorire in un centro nascita è fortemente raccomandato, perchè la percentuale di interventi ostetrico-ginecologici è più bassa e gli esiti neonatali sono sovrapponibili a quelli della sala parto. Tuttavia, se scelgono di partorire al proprio domicilio c’è un rischio leggermente aumentato di eventi avversi neonatali (tabelle 3 e 4).
      [Raccomandazioni basate su evidenze di qualità da elevata a molto bassa da trial controllati randomizzati, studi osservazionali e sull’esperienza e l’opinione del GDG]

Tabella 1. Pluripare con gravidanza a basso rischio: parto spontaneo, trasferimenti in ospedale e interventi ostetrico-ginecologici in relazione al setting del parto (3,4)* (n° eventi ogni 1000 pluripare)

 tabella NICE 1

Tabella 2. Pluripare con gravidanza a basso rischio: outcome neonatali in relazione al setting del parto (3) (n° eventi ogni 1000 parti)

tabella NICE 2


Tabella 3. Nullipare con gravidanza a basso rischio: parto spontaneo, trasferimenti in ospedale e interventi ostetrico-ginecologici in relazione al setting del parto (3,4)* (n° eventi ogni 1000 nullipare)

tabella NICE 3


Tabella 4. Nullipare con gravidanza a basso rischio: outcomes neonatali in relazione al setting del parto (3) (n° eventi ogni 1000 parti)

tabella NICE 4

 

I box 2 e 3 riportano le condizioni mediche e quelle ostetrico-ginecologiche che indicano un aumento del rischio. Le donne con tali condizioni dovrebbero considerare di partorire in sala parto.

Box 2. Patologie che richiedono di pianificare il parto in ospedale

Cardiovascolari

  • Malattie cardiache, ipertensione

Respiratorie

  • Asma che richiede un aumento della terapia o ospedalizzazione
  • Fibrosi cistica

Ematologiche

  • Emoglobinopatie: anemia a cellule falciformi, β-talassemia major
  • Anamnesi positiva per patologie tromboemboliche
  • Porpora trombocitopenica, patologie delle piastrine o conta piastrinica inferiore a 100×10^9/L
  • Malattia di Von Willerbrand
  • Patologie dell’emostasi o morte fetale endouterina fetale
  • Anticorpi atipici che possono aumentare il rischio di malattia emolitica del neonato

Endocrinologiche

  • Ipertiroidismo
  • Diabete mellito


Infettive

  • Fattori di rischio associati con infezione da Streptococco di gruppo B, per i quali sia raccomandato l’uso di antibiotici durante il travaglio
  • Epatite B o C con alterazione dei test di funzionalità epatica
  • Positività per HIV
  • Toxoplasmosi in terapia
  • Infezione in fase attiva da varicella, rosolia, herpes genitale nella donna o nel neonato
  • Tubercolosi in terapia


Autoimmuni

Lupus eritematoso sistemico
Sclerodermia
Renali

  • Funzionalità renale alterata
  • Malattie renali che richiedono supervisione specialistica

Neurologiche

  • Epilessia
  • Miastenia grave
  • Pregresso ictus


Gastrointestinali

  • Epatopatie con alterazione dei test di funzionalità epatica


Psichiatriche

  • Patologie psichiatriche che richiedono il ricovero

 

Box 3. Fattori ostetrico-ginecologici che richiedono di pianificare il parto in ospedale

Pregresse complicanze ostetriche

  • Morte fetale endouterina, morte neonatale o correlata a complicanze intra-partum
  • Encefalopatia neonatale
  • Pre-eclampsia che ha richiesto un parto pretermine
  • Distacco intempestivo di placenta con esiti sfavorevoli
  • Eclampsia
  • Rottura uterina
  • Emorragia post-partum primitiva che ha richiesto l’uso di terapie aggiuntive o trasfusioni
  • Placenta ritenuta con successivo secondamento manuale
  • Taglio cesareo
  • Distocia di spalla


Gravidanza attuale

  • Gravidanza gemellare o multipla
  • Placenta previa
  • Pre-eclampsia o ipertensione gravidica
  • Travaglio pretermine o rottura precoce delle membrane
  • Distacco intempestivo di placenta
  • Anemia (Hb < 8.5 g/L) all’inizio del travaglio
  • Morte intrauterina
  • Induzione del travaglio
  • Abuso di sostanze stupefacenti
  • Dipendenza da alcool che richiede assistenza o trattamento
  • Diabete gestazionale
  • Podice o posizione fetale trasversa
  • Body Mass Index > 35
  • Emorragia ante-partum ricorrente
  • Feto piccolo per l’età gestazionale (inferiore al 5° centile o riduzione della crescita fetale rilevata mediante ecografia)
  • Alterazioni della frequenza cardiaca fetale o dei parametri flussimetrici
  • Diagnosi ecografica di oligoidramnios o polidramnios


Anamnesi ginecologica

  • Miomectomia
  • Isterotomia

 

  • Il Servizio Sanitario Nazionale dovrebbe garantire a tutte le donne la disponibilità, nell’area di domicilio o nelle immediate vicinanze, di tutti i setting del parto per scegliere dove partorire. 
    [Raccomandazioni basate sull’esperienza e l’opinione del GDG]

  • Qualora vi siano problematiche di natura ostetrico-ginecologica che richiedono di valutare in maniera più approfondita la scelta del setting del parto, l’incontro della donna deve essere effettuato con una ostetrica esperta, un ginecologo o entrambi.
    [Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinione del GDG]

  • Quando si discute la scelta del setting del parto con la donna, non influenzarla con le proprie opinioni o pregiudizi.
    [Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinione del GDG]

 

...Continua...Il luogo più sicuro per partorire: cosa dice la scienza parte II

 

Bibliografia

 1. National Institute for Health and Care Excellence. Intrapartum care: care of healthy women and their babies during childbirth. (Clinical Guideline 55.) September 2007. Disponibile a: www.nice.org.uk/Guidance/CG55. Ultimo accesso 30 Maggio 2015.

 2. National Institute for Health and Care Excellence. Intrapartum care: care of healthy women and their babies during childbirth. (Clinical Guideline 109.) December 2014. Disponibile a: www.nice.org.uk/guidance/CG190. Ultimo accesso 30 Maggio 2015.

 3. Birthplace in England Collaborative Group. Perinatal and maternal outcomes by planned place of birth for healthy women with low risk pregnancies: the Birthplace in England National Prospective Cohort Study. BMJ 2011;343:d7400.

 4. Blix E, Huitfeldt AS, Oian P, Straume B, Kumle M. Outcomes of planned home births and planned hospital births in low-risk women in Norway between 1990 and 2007: a retrospective cohort study. Sex Reprod Healthcare 2012;3:147-53.

 

Immagine: Home cozy portrait of pregnant woman on Shutterstock

Barbara Siliquini

Da single impenitente, affamata di vita, girovaga del mondo, donna in carriera, sono diventata una mamma allattona, spesso alternativa e innamorata del grande universo della nascita dolce, dell'alto contatto, della vita consapevole. Così è nato GenitoriChannel, per condividere con tutti: i dubbi nell'essere genitori, le scoperte, l'idea del rispetto come primo valore della genitorialità, i trucchi per vivere il quotidiano con leggerezza e con consapevolezza.

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